Idrope News
Il blog del Dott. La Torre
In che modo l’idrope causa acufeni, vertigini, disequilibrio, ipoacusia o fullness?
In questo articolo proverò a spiegarvi come l’idrope causa acufeni, vertigini e altri sintomi o meglio come potrebbe crearli. Quel che dirò qui, infatti, è un mio modello, giustificato da anatomia, fisiologia e perfino dall’efficacia della terapia e peraltro l’unico modello che sembra possibile e accettabile, ma questo non lo rende assolutamente certo o non suscettibile di aggiornamenti. E perfino a me stesso lascia tantissimi dubbi o domande alla quali ancora non riesco a trovare risposta.
Come è possibile che ci si tanta variabilità nei disturbi e possano essere presenti sintomi molti diversi da un paziente all’altro e perfino in epoche diverse nello stesso paziente se sono tutti da idrope e se alla fine parliamo dello stesso liquido che circola in tutto l’orecchio interno senza soluzione di continuità?
Mi viene solo in mente che il mare a Ostia (noto litorale vicino a Roma, per chi non è romano) non è certo lo stesso che c’è ai Caraibi, e che nulla impedisce che ci siano contemporaneamente uno tsunami in Indonesia e calma piatta altrove, sebbene sia alla fine comunque mare e senza soluzione di continuità, proprio come nell’orecchio interno. D’altronde perché il movimento della testa non genera percezione acustica e gli stimoli acustici in condizioni normali (ma può avvenire ad esempio in caso di idrope) non generano vertigine se il liquido circola liberamente nei due settori dell’orecchio interno la coclea (udito) e il labirinto posteriore (equilibrio) ? La verità è che… non lo so!
E mi piacerebbe saperlo, ma per adesso mi accontento di avere ottimi risultati con la cura basata su questo modello.
Come l’idrope può generare ipoacusia, ovvero riduzione quantitativa dell’udito, e disacusia, ovvero alterazione qualitativa dell’udito?
L’eccesso di liquido determina un aumento della massa che si muove con maggior difficoltà e serve una spinta (forza, ovvero nel nostro caso volume dello stimolo acustico) maggiore per poterla muovere. Un automobile la spingete di sicuro più facilmente di un camion!
A conferma di ciò nella ipoacusia da orecchio interno (e secondo me soprattutto nell’ipoacusia da idrope) generalmente esiste un fenomeno definito come recruitment, ovvero mentre il paziente non sente a un determinato volume, l’aumento di volume anche di poco può ridurre di molto l’handicap uditivo, ovvero la differenza rispetto alla normalità, ma con in cambio perdita della qualità di quanto percepito, con distorsione.
Nel caso di ipoacusia trasmissiva (da orecchio esterno o medio) il livello di sordità è lo stesso qualunque sia il volume inviato, ovvero se quell’orecchio sente ad esempio (è solo un esempio!) 40 decibel in meno, restano 40 decibel in meno qualunque sia il volume inviato. L’ipoacusia ovvero il grado di sordità è lineare. Se inviando 50 decibel il paziente sente 10, inviandone 90 il paziente sente 50, ovvero sempre 40 in meno qualunque sia il volume.
Nel caso della ipoacusia da orecchio interno o ipoacusia neurosensoriale, un orecchio con una perdita di 40 decibel, ad esempio, non sente stimoli acustici a basso volume (a bassa intensità), ma può arrivare a sentire quasi normale o perfino troppo se il volume viene alzato ma in cambio con una perdita della qualità (disacusia). Ovvero l’ipoacusia non è lineare. Se la perdita uditiva è 40 decibel a basse intensità, può diventare magari di solo 30, o 20 o 10 decibel, ad esempio quando l’intensità dello stimolo inviato sale. Nonostante la qualità della percezione acustica di solito peggiori invece di migliorare. Questo si vede molto bene nella comprensione delle parole perché sentire non corrisponde a sentire bene ovvero capire. E questo è uno dei principali problemi quando si applicano protesi acustiche per sordità dell’orecchio interno.
Secondo la mia idea questo deriva (anche se forse non solo da questo) dal fatto che in presenza di idrope serve più volume (maggior intensità) a smuovere la massa liquida aumentata, ma un volta smossa questa riesce a stimolare le cellule ciliate quasi come o anche più che non in condizioni normali ma con un perdita di specificità dello stimolo perché vengono stimolati anche altri settori dell’orecchio e altre cellule ciliate. Ovviamente è solo una mia ipotesi, come le altre in questa pagina, ma credo possa essere verosimile.
Come l’idrope può generare acufene soggettivo (fischio, ronzio ecc) ovvero percezione cosciente di un segnale bioelettrico NON prodotto da una reale sorgente sonora?
Poiché le cellule ciliate rispondono producendo il segnale bioelettrico al piegamento delle loro ciglia (si chiamano ciliate per questo), l’eccesso di liquido caratteristico dell’idrope esercitando una pressione indiretta sulle ciglia, ne determina il piegamento esattamente come avviene in condizioni normali in presenza di uno stimolo acustico.
Quindi l’acufene altro non sarebbe che il segnale bioelettrico prodotto dalle cellule ciliate in risposta a una pressione sia essa temporanea o persistente. Le cellule ciliate fanno esattamente quel che a loro è richiesto di fare, rispondere alla stimolazione meccanica con la produzione di un segnale bioelettrico, senza porsi il problema se quel liquido che le stimola era a sua volta messo in movimento, da un segnale acustico reale o no. Se premo su un pulsante o un interruttore si genere una risposta indipendentemente dal fatto che qualcuno mi abbia chiesto di farlo, che io lo abbia fatto volontariamente o che io abbia premuto il pulsante accidentalmente. Quella risposta è un segnale bioelettrico che viaggiando lungo il nervo acustico e le vie uditive giunge al cervello dove diventa cosciente e ci fa “sentire” l’acufene.
Come l’idrope può generare crisi di vertigine acuta ovvero percezione acuta di breve o maggior durata di movimento del nostro corpo o dell’ambiente circostante non corrispondente alla realtà ?
L’improvviso aumento di liquido (idrope) genera una stimolazione brusca per eccesso di pressione sui recettori dei canali semicircolari, determinando un brusca asimmetria tra i due lati in assenza di qualunque movimento che giustifichi questa stimolazione.
Al cervello arriva quindi una informazione non corretta circa la posizione della testa e quindi credendo all’informazione (sbagliata) viene generata una risposta adeguata alla stimolazione, ma inadeguata rispetto a un movimento che in realtà non c’è. Questa risposta comporta l’aggiustamento della posizione degli occhi (nistagmo) come è giusto che sia se quella rotazione ci fosse davvero stata. Ma poiché l’occhio ha limiti fisici di movimento all’interno dell’orbita il lento spostamento dell’occhio è seguito da un rapido ritorno alla posizione iniziale. Persistendo però la stimolazione, il cervello ci riprova e da li un susseguirsi di spostamento, ritorno e ri-spostamento dell’occhio che costituiscono il nistagmo “bi-fasico” (fase lenta di adeguamento e fase rapida di recupero) e che danno al paziente la visione dell’ambiente che gira. Ma poiché il cervello tanto stupido non è (indipendentemente dall’intelligenza del suo proprietario) si accorge che qualcosa non va e avvisa il sistema neurovegetativo della situazione anomala e questo spiega probabilmente i fenomeni connessi alla vertigine, vomito, nausea ecc.. che di per sé non sono assolutamente prodotti dall’orecchio che mai potrebbe generarli direttamente e che al massimo ne rappresenta il trigger.
A conferma basta pensare al comune esame (che io non eseguo più da moltissimi anni anche quando ancora eseguivo esami per la sua scarsa affidabilità o utilità) con l’acqua calda o fredda nell’orecchio.
- Cosa fa il caldo su un liquido? Lo dilata, aumentando la sua pressione sul recettore.
- Cosa fa il freddo su un liquido? Lo restringe, riducendo la sua pressione sul recettore.
E infatti l’acqua calda procura vertigine per stimolazione con l’orecchio in esame che diventa più attivo del controlaterale, mentre l’acqua fredda determina vertigine per il motivo contrario ovvero perché l’asimmetria tra le informazioni provenienti dai due lati è creata dall’inibizione dell’orecchio in esame rispetto al controlaterale (e questo è sicuro!).
Tanto questo è vero che da anni io propongo come trattamento complementare di un attacco di vertigine acuta il mettere acqua gelata nell’orecchio ottenendo quasi sempre un blocco immediato della vertigine (per improvvisa riduzione di quel liquido che era aumentato e premeva di più sul recettore?) che può però essere seguito da una temporanea breve vertigine di direzione opposta se si inibisce troppo l’orecchio con il freddo.
Diverso è il caso per le vertigini da movimento o da posizionamento dove in effetti un movimento c’è stato, ma con una informazione proveniente dall’orecchio al cervello non corrispondente all’intensità del movimento stesso. E pertanto allo stesso modo di cui sopra, si generano nistagmo e vertigine.
In questo caso quel che avviene è che al labirinto viene richiesta una prestazione ovvero informare sul movimento, ma l’eccesso di liquido da un lato rispetto all’altro determina una anomalia nella stimolazione meccanica dei recettori di quel lato e il resto segue come sopra.
Come l’idrope può generare disequilibrio soggettivo ovvero percezione solo soggettiva di non essere in equilibrio o di faticare a mantenerlo come sopra un barca instabile?
Precisiamo subito una cosa. Questo disturbo specifico spesso si associa ad altri disturbi come senso di confusione, testa piena, stordimento ecc.., ma tutti questi con l’orecchio in sé non hanno nulla a che vedere. Per disequilibrio intendiamo una forma specifica di vertigine (ovvero di percezione di movimento non reale) e di quello adesso parliamo qui.
E’ sempre, come per tutte le vertigini d’altronde, un problema di input periferico e mai di alterata elaborazione centrale o di esecuzione perché non c’è una vera instabilità (che quella sì potrebbe essere di natura centrale / neurologica) ma solo la percezione soggettiva di instabilità che è cosa completamente differente. Se poi c’ è anche instabilità reale, in questo caso questa non è prodotta direttamente dall’orecchio, ma deriva dai tentativi di correzione non necessari visto che non c’era alcuna instabilità da correggere e il paziente era già in equilibrio.
Con i miei pazienti, con il mio solito voler portare esempi strani, uso a volte la metafora del geloso immotivato e del cornuto. Il geloso senza motivo ha sensazione soggettiva di essere cornuto ma non lo è… e a causa della sua sensazione non corrispondente a realtà mette in atto comportamenti sbagliati basati su quella sensazione che sia cornuto, fino che quei comportamenti non lo portano poi, magari, a essere cornuto davvero. Più chiaro di così.
Ma in che modo l’idrope agisce in questo caso?
Qui non c’entrano nulla i canali semircolari (gli unici peraltro che i miei colleghi specialisti sembrino conoscere) responsabili della vertigine acuta ma quel che non funziona in modo adeguato e simmetrico sono le macule dell’utricolo e del sacculo.. ovvero specifici recettori di posizione e di gravità oltre che sensibili alle accelerazioni “lineari” (ovvero su e giù, avanti e indietro, sinistra e destra, mentre i canali semicircolari sono sensibili alle rotazioni su tre piani nei quali è possibile ruotare la testa).
La nota frase “due pesi e due misure” (che ha significato completamente differente) rende benissimo il concetto qui. Se uno dei due labirinti ha un “peso” diverso dovuto a un eccesso di liquido la stimolazione sui recettori corrispondenti è asimmetrica e quindi i recettori “misurano” la nostra posizione in modo inesatto, incongruente.
Se a causa dell’eccesso di liquido, ad esempio, l’utricolo di destra riceve una stimolazione maggiore di quello sinistro, l’informazione che invia al cervello è ad esempio che il corpo pende a destra di 10° gradi. Contemporaneamente quello di sinistra dice però che è in asse, perfettamente al centro. Il cervello va in tilt, e non sa più a chi credere e non sa più che tipo di correzione applicare in automatico.
Da li la spiacevole sensazione di disequilibrio che peggiora più si cerca di correggere il problema (vedi sopra per geloso e cornuto) e più si sente il bisogno di correggere il disequilibrio e la propria posizione, più il fastidio peggiora, il che spiega anche l’importante ruolo dell’ansia e dei fattori psichici e dall’attenzione specifica al disturbo, ancor più che per altri sintomi, per il disequilibrio soggettivo.
Come l’idrope può generare la sensazione di orecchio chiuso o pressione nell’orecchio (fullness)?
Sembrerebbe la risposta più facile da dare. Ovvero c’è troppo liquido e l’orecchio lo “sente” (percepisce). Peccato però che recettori di pressione nell’orecchio interno nessuno li ha mai trovati (magari ci sono ma non lo sappiamo) anche se logica vuole che dovrebbero esserci e che sarebbero un ottimo metodo per mantenere la corretta regolazione dei liquidi. E infatti secondo me ci sono ma non lo sappiamo.
Ma recettori di pressione ci sono invece sicuramente nella mucosa dell’orecchio medio e la pressione dell’orecchio interno può indirettamente aumentare quella dell’orecchio medio, tanto che sembra che il disturbo sia più accentuato in pazienti con funzionalità tubarica meno valida ed è di solito almeno per questo disturbo spesso (ma non sempre) efficace l’inserzione di un tubicino di ventilazione transtimpanico per supplire la carente funzionalità della tuba.
Quindi dove viene avvertito il senso di pressione? Nell’orecchio interno o nell’orecchio medio, al quale viene indirettamente trasmesso?
Al momento l’unica risposta certa che posso dare sui rapporti tra questo sintomo e l’idrope è… “non lo so”!
Come vedete di dubbi e “non lo so” ne ho tanti.
Ma per fortuna, con quel poco che so riesco comunque a fare terapia e a far star bene tanti pazienti. Il che non mi toglie la voglia di capire e sapere di più. Ho scritto un ampio post che vi consiglio a proposito di questo.
[So di non sapere ma vorrei tanto sapere]
Dr. Andrea La Torre
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